ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ТЯЖЁЛЫХ ФОРМАХ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Х.З.Гафаров, И.А.Валеев, А.Р.Сагдеав, А.Ш.Файзеев
Научно-исследовательский центр Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия", Казань, Россия
Эндопротезирование тазобедренного сустава - самый эффективный способ восстановления безболезненной функции и опорности конечности путём замены сустава искусственными компонентами. Эндопротезирование предусматривает создание наиболее оптимального расположения бедренного и тазового компонентов, а также их надёжную фиксацию в кости. В подавляющем большинстве случаев это достигается путём строгого соблюдения технологии установки имплантата, предусмотренной той или иной фирмой-изготовителем, а также освоенной оператором. Однако, в значительной части случаев хирург, при планировании операции, выявляет частичное или полное несоответствие условий (анатомо-морфологическое, физиологическое состояние сустава) и вынужден решать дополнительные задачи, находя адекватный ответ и оригинальное решение.
Наиболее частой тяжёлой патологией тазобедренного сустава является дефект вертлужной впадины (переднего, заднего края, крыши или дна, а также сочетание всех составляющих). Среди причин возникновения дефектов нами были выделены:
1) травмы - 17;
2) дисплазия - 7;
3) инфекционно-воспалительная - 12;
4) после удаления эндопротеза в случае ревизии - 2.
В 4 случаях дефект крыши вертлужной впадины наблюдался у больных, перенёсших врождённый вывих бедра, несмотря на проведённое ранее оперативное лечение (формирование аутонавеса, открытое вправление и т.д.).
Наличие дефекта вертлужной впадины отражается на клинической картине больных. Как правило, возникают большее ограничение движений, отсутствие опороспособности, устойчивый болевой синдром и значительное укорочение конечности.
Дефект крыши вертлужной впадины, образовавшийся в результате дисплазии, представлял серьёзную проблему в плане того, что установка вертлужного компонента без надёжного прикрытия сверху не обеспечивает опороспособности конечности и может привести к ранней нестабильности.
В 5 случаях применено формирование навеса из аутотрансплантата, полученного из удалённой головки бедра. Фиксация 3-4 винтами обеспечивала стабильность, а установка в фигурно обработанный паз - правильную ориентацию аутотрансплантата. Вертлужный компонент, окруженный со всех сторон аутокостью, фиксировался без цемента, и на фоне ограничения нагрузки в течение 3-6 месяцев позволял достигать необходимого результата.
В 14 случаях дефекта переднего или заднего края вертлужной впадины применено кольцо Бурх-Шнейдера, фиксируемое 6-10 сквозными винтами, с последующей установкой вертлужного компонента эндопротеза на цемент. Данная методика предусмотрена фирмой-изготовителем. Однако, в 4 случаях дефект краев и крыши вертлужной впадины был настолько значительным, что потребовалось сочетание кольца Бурх-Шнейдера и аутокостной пластики. Фигурно обработанные аутотрансплантаты уложены под кольцо и фиксированы спонгиозными винтами. Наблюдения на сроках до 2 лет убедительно свидетельствуют о надёжности установки имплантата.
Протрузия вертлужной впадины является тяжёлой патологией тазобедренного сустава и представляет дополнительную задачу в ходе оперативного лечения. Первичная (артрокатализис) и вторичная (в результате травм, воспалительных заболеваний, после удаления вертлужного компонента в случаях ревизионного эндопротезирования) протрузия различной степени тяжести, в зависимости от деформации впадины и смещения головки бедра к малому тазу. требовала дифференцированного подхода к оперативной технике.
При протрузии I -II степени (по Загороднему-Магомедову) применялась пластика дна аутокостной стружкой, полученной из удалённой головки бедра, с последующей установкой вертлужного компонента без цемента.
При протрузии III-IV степени в 17 случаях применялась установка антипротузионного кольца, фиксируемого спонгиозными винтами, с последующей установкой вертлужного компонента на костном цементе. В 10 случаях под кольцо укладывалась аутокостная стружка из удалённой головки бедра.
Во всех случаях достигалась надёжная установка имплантата с достижением стабильности и оптимальным расположением центра вращения головки.
Ревизионное эндопротезирование применялось в 2 случаях. В одном - по поводу нестабильности эндопротеза Сиваша, установленного более 15 лет назад, в другом случае - через 11 лет после удаления эндопротеза Сиваша на фоне инфекции и остеомиелита. Использовалась методика формирования ложа для вертлужного компонента при помощи кольца Бурх-Шнейдера и аутокостной пластики. Установлено ревизионная ножка Рихтера. Достигнуты стабильность и полная функция сустава.
Диспластический коксартроз в 36 случаях служил показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава, причем в 3 случаях дисплазия вертлужной впадины была столь выраженной, что потребовалось дополнительное формирование ложа вертлужного компонента риммерами малых размеров с последующей установкой вертлужного компонента с цементной или безцементной фиксацией. В 1 случае потребовалась установка укрепляющего кольца Бурх-Шнейдера, с установкой вертлужного компонента на цемент. Во всех случаях достигнута надёжная фиксация тазового компонента эндопротеза с соблюдением необходимой горизонтальной и сагиттальной инклинации, произведена коррекция укорочения длины конечности, оптимизирован центр вращения головки.
Дефекты проксимального отдела бедренной кости на фоне перенесённой травмы или инфекционно-воспалительного процесса, дисплазии тазобедренного сустава, последующей резкой деформацией верхней трети диафиза и сужением костномозгового канала с нарушением оси представляют чрезвычайно сложную задачу в плане установки бедренного компонента эндопротеза.
Ранее перенесённые операции (остеосинтез перелома шейки бедра, различные остеотомии верхней трети бедра) приводят к значительному изменению конфигурации проксимального отдела бедра.
В 4 случаях диспластического коксартроза применена методика резекции большого вертела для улучшения доступа в костно-мозговой канал бедра. После установки бедренного компонента большой вертел укладывался на место и фиксировался серкляжной проволокой.
В 12 случаях значительной деформации проксимального отдела бедра установлен бедренный компонент малых размеров с фиксацией костным цементом.
В 6 случаях, при суженном просвете костномозгового канала, применялось предварительное рассверливание канала длинными диафизарными фрезами.
Дополнительно в 6 случаях на фоне имеющегося выраженного люфта при одинаковой длине конечностей применена методика низведения места прикрепления мышц в области большого вертела с целью профилактики вывиха при сниженном тонусе мышц у пожилых и физически ослабленных больных.
Во всех случаях достигнута надёжная фиксация бедренного компонента в наиболее оптимальном положении. Получена полная опороспособность конечности с коррекцией длины.
Таким образом, происходит постоянное изучение наиболее тяжёлой и сложной патологии тазобедренного сустава с разработкой и применением методик оперативного лечения, что позволяет совершенствовать существующую стандартную методику эндопротезирования.
Наблюдения на отдалённых сроках (до 5 лет) убедительно свидетельствуют о достижении хороших и отличных результатов лечения.