ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА

И.Р.Воронович, Л.А.Пашкевич, А.И.Воронович

Белорусский НИИ травматологии и ортопедии, г.Минск, Республика Беларусь.

Диагностика и хирургическое лечение опухолей костей таза менее разработаны по сравнению с другой локализацией, в частности длинных трубчатых костей. Клиническая симптоматика опухолевидных процессов чрезвычайно разнообразна, связана с глубоким расположением костной основы тазового кольца и наличием внутренних органов, крупных магистральных сосудов и нервов, большого мышечного массива. Диагностические ошибки достигают 85 % случаев. Мы располагаем значительным материалом: 385 больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей таза, из них 297 - оперированы.

Целью работы является сопоставление клинико-рентгеноморфологических данных для улучшения ранней диагностики и своевременного хирургического или комбинированного лечения. Анализ 385 наблюдений показывает, что в 60,47 % случаев наблюдались доброкачественные, в 30,54 % - первично-злокачественные, в 8,99 % метастатические поражения. Эти данные несколько отличаются от литературных в связи с тем, что большая часть больных со злокачественными опухолями лечатся в онкологических учреждениях. Новообразования чаще поражают подвздошную кость, на втором месте - крестец, на третьем - седалищная кость. Среди доброкачественных опухолей часто встречаются экзостозная хондродисплазия (27,71 %), ОБК (17,01 %), хондрома (16,27 %), остеома (12,37 %), среди первично-злокачественных - хондросаркома (49,02 %), значительно реже - саркома Юинга (15,88 %), плазмоцитома (9,8 %) и т.д.

Применялись методы исследования: клинический с учётом анамнеза, предшествующего лечения, ректального или вагинального обследования, рентгенологический в стандартных и косых проекциях, КТ, МРТ с усилением парамагнетиком, гистологический, гистохимический. КТ - лучше для определения костных изменений, МРТ - для мягкотканных структур. Комплексное исследование позволило выявить ряд особенностей клинического течения в зависимости от гистологического строения, локализации, агрессивности процесса и определить наиболее рациональную тактику оперативного лечения. Определена более ранняя злокачественная трансформация доброкачественных опухолей таза (хондрома, остеобластокластома, экзостозная хондродисплазия) по сравнению с таковыми в длинных трубчатых костях. Выявлена закономерность в биологическом поведении остеобластокластом и хондробластом, они здесь имеют общую тенденцию к агрессивному росту, что следует учитывать при выборе объёма операции. Злокачественные опухоли имеют более низкую дифференцировку, чем в других отделах скелета, и протекают агрессивно, особенно хрящевые при локализации в подвздошной кости и крестцово-подвздошном сочленении.

Анализируя хирургические доступы и способы оперативных вмешательств мы пришли к такому заключению: 1) доброкачественные опухоли - остеобластома, ОБК, хондрома, фиброзная дисплазия подлежат удалению с резекцией кости в пределах здоровой ткани, на 2,0-3,5 см от очага поражения без вскрытия самой опухоли при локализации в крыле подвздошной, лонной или седалищной кости. Замещения дефекта кости в этих участках не требуется. 2) При резекции дна и крыши вертлужной впадины необходимо замещение дефекта ауто- или аллотрансплантатом, чтобы предупредить смещение головки бедра в полость малого таза. Перспективным является индивидуальное эндопротезирование вертлужной впадины и проксимального конца бедра после обширной резекции всего тазобедренного сустава и части подвздошной кости. 3) Межподвздошно-брюшная резекция с артродезом между опилом подвздошной кости и шейкой бедра оправдана у лиц сравнительно молодого возраста при высокодифференцированных хондросаркомах. У людей зрелого возраста (50 лет и старше) достичь сращения между бедренной и тазовой костью трудно, поэтому она менее оправдана. В случаях хондросарком с агрессивным ростом и разрушением дна и крыши вертлужной впадины целесообразна межподвздошно-брюшная ампутация. 4) При остеогенных и ретикулосаркомах лонной и седалищной кости целесообразно провести рациональную химио-лучевую терапию, затем выполнить обширную резекцию в пределах здоровых тканей и завершить вновь химио-лучевой терапией. При локализации таких опухолей в области подвздошной кости и дна впадины рационально выполнить межподвздошно-брюшную ампутацию. 5) Среди различных способов замещения дна, крыши вертлужной впадины и лонной кости после резекции по поводу доброкачественных опухолей наиболее рациональный способ пластики аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости с формированием впадины за счёт кривизны кортикального слоя. 6) В области подвздошно-крестцового сочленения можно применять заднебоковой доступ Смит-Петерсона-Чаклина, но для большей возможности удаления опухоли может быть рекомендован "Т"-образный. При резекции нижней части крестца - целесообразен доступ Бойчева, а средней части - И.Т.Кныша, для более обширной резекции лучше пользоваться "S"-образным доступом. Межподвздошно-брюшная резекция с успехом может быть выполнена методом С.Т.Зацепина или Н.И.Махсона, а межподвздошно-брюшная ампутация - по Солищеву в модификации Н.И.Кулиша. 7) В случаях полного разрушения крестца и пятого поясничного позвонка доброкачественной опухолью рациональна двухэтапная операция: первый этап - удаление опухоли задней части крестца и стабилизация позвоночника транспедикулярным фиксатором из титана; второй этап - удаление опухоли спереди забрюшинным доступом с костной пластикой.