ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А.В. Иванов, А.В.Чернов, Ю.В. Химич
ГБ N 23, Екатеринбург, Россия
Проблема лечения переломов бедренной кости у лиц старше 60 лет, как наиболее тяжелого и часто встречаемого повреждения опорно-двигательного аппарата, представляет одну из важных проблем гериатрической травматологии.
Важность этой проблемы объясняется не только увеличением удельного веса данного контингента пострадавших среди травматологических больных, но и специфическими особенностями старческого организма определяющих своеобразие возникновения и течения повреждений. Так, у подавляющего большинства больных этой группы имеют место различные хронические заболевания жизненно важных органов и систем.
Сопутствующие заболевания внутренних органов и систем, способствующие возникновению различных осложнений (гипостатическая пневмония, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, пролежни, тромбофлебиты, флеботромбозы и др.) на фоне пониженной сопротивляемости организма к инфекции и повышенной восприимчивости их к гнойным заболеваниям при вялом течении воспалительного процесса, нередко приводят к смертельным исходам.
Учитывая функциональные особенности старческого организма, наличие сопутствующих заболеваний обостряющихся в результате перенесенной травмы, период реабилитации данного контингента больных включает комплекс мероприятий направленных: а) на предупреждение возможных осложнений; б) выбор наиболее рационального метода лечения; в) на восстановление функции поврежденной конечности. Конечной целью реабилитации больных является восстановление способности больного к самообслуживанию и частичной трудоспособности.
Выбор метода лечения перелома зависит от общего состояния пострадавших. Наиболее приемлемой для оценки общего состояния больных пожилого и старческого возраста является классификация, предложенная В. М. Лирцманом (1970), coгласно которой все больные подразделяются на три клинические группы, в зависимости от наличия у них сопутствующих заболеваний.
К 1-й клинической группе относятся больные, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации. Это инкурабельные больные, нуждающиеся в терапевтической и психоневрологической помощи.
Ко 2-ой группе относятся больные, страдающие хроническими заболеваниями жизненно важных органов и систем в стадии компенсации, у которых лечению перелома бедра предшествует терапевтическое лечение сопутствующих заболеваний. В последующем у большинства из них вполне возможно оперативное лечение перелома.
В 3-ю группу входят больные с возрастными изменениями жизненно важных органов и систем. У этих больных оперативный метод является показанным в ближайшее время после травмы.
Таким образом, эффективность периода реабилитации зависит от правильной оценки общего состояния пострадавших, позволяющего выбрать наиболее рациональный метод лечения как самого больного, так и перелома бедренной кости.
За 2000 г. в травматологическое отделение N 1 с переломом шейки бедра обратилось 97 больных.
По возрасту больные распределены следующим образом:
Возраст Количество больных до 60 лет 22 60 - 70 лет 21 более 70 лет 54
Из них: 36 мужчин и 61 женщина.
Средний возраст больных - 73,3 года.
Лечение переломов шейки бедренной кости осуществлялось как консервативно, так и оперативно.
Противопоказанием к оперативному лечению служат тяжелые хронические заболевания внутренних органов и систем: сердечно-сосудистая или легочно-сердечная недостаточность IIб, III степени, атеросклероз сосудов головного мозга с выраженными явлениями деменции, паркинсонизм, нарушение функции тазовых органов, свежий инфаркт миокарда, или инсульт, декомпенсированный диабет, кахексия на почве злокачественных опухолей, открытая форма туберкулеза.
Преклонный возраст больных при отсутствии существенных изменений со стороны сопутствующих заболеваний не является противопоказанием для хирургического вмешательства.
Консервативное лечение среди наблюдаемых нами больных проведено у 73 человек (75,3%). Фиксация деротационной гипсовой шиной - 71 пациент, 2 больных находились на скелетном вытяжении. 58 пациентов из этого числа больных после обследования и оказания медицинской помощи были переведены на амбулаторное наблюдение участкового терапевта и травматолога. Это больные 1-ой клинической группы.
Оперативное лечение перелома шейки бедренной кости проведено у 36 больных (37,1%).
В настоящее время в гериатрической травматологии отмечается тенденция к раннему оперативному лечению переломов шейки бедренной кости с применением наиболее щадящих и надежных методов фиксации перелома, позволяющих избежать дополнительной иммобилизации конечности гипсовой повязкой, что в свою очередь позволяет приступить к раннему функциональному лечению.
В нашем отделении применялись следующие методы оперативного лечения:
Фиксация компрессирующими винтами - 17 (47,2%)
Эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсным протезом Мура-ЦИТО - 19 (52,8%)
Средний возраст оперированных больных - 71,2 года.
Средний возраст больных, у которых выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсным протезом Мура-ЦИТО составил 75,4 года. Этот метод является методом выбора при лечении больных старческого возраста. Операции проводились у подавляющего большинства больных под спинно-мозговой анестезией. По локализации перелома эндопротезирование проводилось при подголовчатых, чрезшеечных переломах шейки бедра.
Учитывая общее состояние пострадавших, наличие сопутствующей патологии, требующих соответствующей коррекции, хирургическое вмешательство осуществлялось через 8-10 дней с момента госпитализации. Увеличение сроков предоперационной подготовки также связано с материальными затратами (приобретение медикаментов, рентгеновской пленки, перевязочного материала).
Средняя продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде составила 28,2 дня.
Послеоперационная летальность составила 8,3% (2 больных). Причина смерти - тромбоэмболия легочной артерии.
Тактика ведения больных направлена на предупреждение различных осложнений, связанных с наличием сопутствующих заболеваний внутренних органов и систем. Начиная с 3-4 дня, независимо от проводимого метода лечения, больных разрешалось присаживаться в постели держась за продольную прикроватную раму. С целью профилактики возможных осложнений со стороны органов дыхания в обязательном порядке всем больным пожилого им старческого возраста назначается вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика, для проведения последней возможно использование обычных надувных резиновых игрушек или волейбольных камер, а также продувание воздуха через резиновую трубку помещенную в сосуд с водой. Дыхательной гимнастикой больные должны заниматься 4-6 раз в сутки с постепенным увеличением времени занятий. Проводилось ЛФК здоровых суставов, симптоматическая терапия, физиолечение.
Продолжительность постельного режима - до 3-х недель, фиксация проводилась деротационной гипсовой шиной. Дополнительная иммобилизация не применялась. При эндопротезировании постельный режим составлял 5-7 дней, после купирования послеоперационного болевого синдрома больной ставился на костыли с разрешением дозированной нагрузки на оперированную конечность.
Часть больных, после снятия швов, дальнейшее лечение получала в условиях отделение реабилитации (поселок Садовый).
По окончанию стационарного лечения больные выписывались на амбулаторное долечивание с рекомендациями о сроках нагрузки. При переломе шейки бедра - ограничение полной нагрузки до 6 месяцев с поэтапным обязательным рентгенологическим контролем.