ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

П.Л.Леонов, В.С.Зубиков, В.П.Волошин, И.Г.Михайлов

МОНИКИ, Москва, Россия

За последние годы в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ 95 больных прооперировано по поводу застарелых повреждений проксимального отдела плечевой кости. Давность травмы варьировалась в пределах от 3 недель до 8 месяцев. Показаниями к оперативному лечению являлись застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовывихи плечевой кости, в том числе оскольчатые и многооскольчатые (44 из 95).

В ходе операции производили разъединение отломков из рубцовых тканей или их остеотомию при неправильном сращении, репозицию и осуществляли стабильно-функциональный остеосинтез отдельными винтами, Т- или Г-образной пластиной с введением в головку плечевой кости двух спонгиозных, а в диафиз от трех до шести кортикальных винтов. Фиксацию большого и малого бугорка при оскольчатых переломах производили отдельными винтами или 8-образной проволочной петлей.

Операции на данном сегменте сопряжены с некоторыми проблемами, такими как: остеопороз у лиц пожилого возраста, существенно уменьшающий удерживающую силу винтов, вследствии чего последние могут мигрировать до сращения перелома; раздробленный характер перелома, что затрудняет анатомическую репозицию и остеосинтез накостными фиксаторами; наличие выраженных рубцов, при которых широкое выделение отломков, их точная анатомическая репозиция и остеосинтез накостными фиксаторами может привести к аваскулярному некрозу головки плечевой кости. В данной ситуации мы предпочитали осуществлять "щадящий" остеосинтез спицами Киршнера.

Во время операции по поводу застарелых переломовывихов плечевой кости при необходимости производили остеотомию клювовидного отростка с отворачиванием прикрепляющихся к нему мышц или Z-образное рассечение подлопаточной мышцы, что значительно увеличивало необходимый обзор и возможность манипулировать в ране. Затем осуществлялся стабильно-функциональный остеосинтез и после освобождения от рубцовых тканей суставной впадины лопатки производили вправление плеча. Для стабилизации плечевого сустава при выраженной тенденции к рецидиву вывиха плеча ранее осуществлялась трансартикулярная фиксация головки 2-3-мя спицами сроком на 3-4 недели, что делало невозможным начинать ранние движения в плечевом суставе. В последнее время наряду с трансартикулярной фиксацией спицами у 10-ти больных произведена одномоментная сухожильно-мышечная пластика плечевого сустава по методу Бойчев-2, Хитрову. Это позволяет начинать раннюю разработку движений в плечевом суставе, препятствует рецидиву вывиха в послеоперационном периоде и приводит к лучшему функциональному результату.

При застарелых 2-х и 3-х фрагментарных переломовывихах часто имел место обширный вдавленный дефект головки плечевой кости (Хилл-Сачса), при котором мы производим субкапитальную деротационную остеотомию плечевой кости с целью создания конгруэнтности суставных поверхностей.

При диагносцировании в предоперационном периоде явлений асептического некроза головки плечевой кости, развития явлений деформирующего артроза производили первичное эндопротезирование плечевого сустава(4), артродез(5).

Результаты оперативного лечения застарелых повреждений проксимального отдела плечевой кости показали, что положительные исходы получены в 88% случаев (отсутствие болей, консолидация переломов, удовлетворительный объем движений в плечевом суставе). С появлением современных имплантатов, позволяющих стабильно фиксировать костные фрагменты, эффективность подобных оперативных вмешательств, как показывает наш предварительный опыт, значительно повышается, что делает перспективным их применение в случаях застарелых повреждений.