ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ И ЗАСТАРЕЛЫХ МАРГИНАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

О.Ш. Буачидзе

МОНИКИ, Москва, Россия

Консервативное лечение свежих маргинальных переломов вертлужной впадины с вывихом головки бедра, особенно с образованием большого отломка (более 2-2.5 см) верхне-заднего края впадины, часто не дает положительного результата. Причиной этого является неполная репозиция отломка края с нестабильным вправлением вывихнутой головки бедренной кости. Дополнительные диагностические трудности могут возникнуть в процессе лечения больных скелетным вытяжением, так как по рентгенограмме в прямой проекции может создаться ошибочное представление о вправлении головки во впадину, на самом деле расположенной позади последней на одном с ней уровне. Оставление смещения большого краевого отломка и вывиха или подвывиха головки бедра ведет к резким статодинамическим расстройствам нижней конечности и инвалидизации пациентов с трудно разрешимими проблемами в их дальнейшем лечении. Ортопедо-травматологический отдел МОНИКИ для взрослых располагает опытом оперативного лечения 220 больных с данными повреждениями, главным образом мужчин трудоспособного возраста, среди которых 115 имели свежие переломовывихи в тазобедренном суставе (до 1 месяца после травмы) и 105 - застарелые. Учитывая то обстоятельство, что подобные повреждения встречаются при тяжелых автодорожных происшествиях, у более 40% наших пациентов имелись сопутствующие поражения других отделов тела, в том числе и множественные переломы. Неустраненное смещение большого отломка задне-верхнего края, включающего часть крыши впадины (нестабильный свежий переломовывих), является прямым показанием к срочному хирургическому вмешательству - репозиции головки и остеосинтезу края вертлужной впадины винтами. Оперативному лечению подлежат все маргинальные переломовывихи с ущемлением осколков внутрь вертлужной впадины, а также некоторые сложные невправляющиеся сочетанные повреждения края и дна вертлужной впадины, края вертлужной впадины и головки бедра. Маргинальные переломовывихи почти всегда сопровождаются задне-верхним смещением головки бедренной кости. Поэтому операция производится из косого заднего или задне-наружного разреза. Причем при парезе-параличе седалищного нерва или его малоберцовой порции, что встречается в 12% случаев, необходима ревизия и освобождение нерва от сдавления. Временное отсечение сухожилий наружных ротаторов бедра у большого вертела, иногда и части средней ягодичной мышцы, дает хирургу возможность сравнительно легко манипулировать в ретроацетабулярном пространстве при репозиции и остеосинтезе. Если операции при свежих маргинальных переломовывихах дают до 95% благоприятных результатов, то этого нельзя сказать о застарелых повреждениях. Однако восстановительные операции целесообразно осуществлять до 3-4 месяцев после травмы, ибо, даже при развившихся в последующем асептических некрозах головки бедра и коксартрозах другие хирургические методики выполняются в гораздо лучших условиях. Операции при застарелых повреждениях технически значительно сложнее, чем в случаях свежих переломов, так как приходится остеотомировать неправильно приросший к подвздошной кости большой краевой отломок, осторожно удалять рубцы из впадины (следить за сохранением хрящевой поверхности!) и после репозиции произвести остеосинтез края. При этом рекомендуется временно (на 3-4 недели) трансартикулярно фиксировать головку спицами с целью предотвращения ее подвывиха. При мелкооскольчатых переломах края или сочетанных неправильно сросшихся переломах задней рамы (колонны) дна приходится осуществлять реконструкцию задне-верхней части вертлужной впадины с костной аутопластикой из крыла подвздошной кости. При последствиях маргинальных переломовывихов (более 3-4месяцев) с резким статико-динамическими расстройствами и болевым синдромом мы производим тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием металлического кольца и костной пластики или компрессионный артродез пластинкой типа "кобра" с винтами. Применяемая вышеуказанная хирургическая тактика при тяжелейших застарелых маргинальных переломах вертлужной впадины с вывихом головки бедра позволяло добиться в 85% случаев хороших и удовлетворительных результатов.