К ВОПРОСУ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭТАПНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ГРУДО-ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ

В.Д.Усиков, Е.М.Фадеев, А.И.Бонохов, А.А.Соломатин

РосНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург, Россия

Проблема лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга остаётся актуальной. Принципиально важно оперировать всех больных с позвоночно-спинномозговой травмой и её последствиями независимо от давности повреждения. Оперативное вмешательство при травме грудопоясничного отдела позвоночника в позднем периоде должны проводиться с целью декомпрессии спинного мозга и его образований и восстановления правильных анатомических отношений в поврежденных двигательных сегментах позвоночника путём блокирования тел позвонков и фиксацией оперированного отдела.

При планировании оперативного лечения данной категории больных важно решить вопрос о последовательности вмешательств - производить ли в первую очередь ляминэктомию (реляминэктомию) и ревизию содержимого позвоночного канала с последующей передней декомпрессией спинного мозга и корпородезом или, в первую очередь, направлять усилия на устранение переднего вертебро-медуллярного конфликта, репозицию позвоночника, восстановление просвета позвоночного канала и корпородез, и только потом осуществлять ревизию спинного мозга. На наш взгляд, решающими факторами при определении очередности вмешательств на вентральном и дорзальном отделах и содержимом позвоночного канала являются характер деформации позвоночника, которая может быть динамической (мобильной) или ригидной и неврологическая симптоматика.

В позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы деформация позвоночника достигает порой значительных величин и оказывается уже достаточно устойчивой и требует определенных усилий при коррекции. В связи с этим, пострадавшим с умеренной и динамической деформацией позвоночника целесообразно первым этапом выполнять передний репозиционно-стабилизирующй корпородез с последующими ревизионными вмешательствами на содержимом позвоночного канала по показаниям и дополнительной фиксацией оперированного отдела. Больным с выраженной и ригидной деформацией поврежденного отдела целесообразно первым этапом проводить транспедикулярный остеосинтез позвоночника с закрытой или открытой репозицией позвоночника (при необходимости с мобилизацией задних структур позвоночника), тем самым, устранять основной вертебро-медуллярный конфликт.

При выполнении погружного остеосинтеза может производится частичная клиновидная вертебротомия, менинголиз и ревизия содержимого дурального мешка с радикуломиелолизом. Следует отметить, что проведение ревизионного вмешательства в этом случае сопровождается увеличением длительности операции, и порой массивной кровопотерей. С учетом этого, радикуломиелолиз и пластику ТМО мы проводили лишь в случаях выявления в ходе операции повреждений дурального мешка и грубого рубцово-спаячного процесса с полным блоком ликворных путей. Затем, в условиях устраненной деформации позвоночника, вторым этапом осуществляли передний спондилодез.

Данная тактика лечения позволила у значительного числа больных отсрочить выполнение второго этапа лечения (при наличии противопоказаний) на необходимое время, с активным проведением реабилитационно-восстановительного лечения пациентов и их подготовкой к следующей операции.