ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

Б.А. Ахмедов

Республиканский ортопедо-травматологический центр г. Махачкала. Дагестан

На основании опыта оперативного лечения повреждений таза у 22 пациентов за время работы в Республике Йемен определены основные направления, позволяющие улучшить результаты лечения у этой группы больных:

1. Диагностика повреждений таза и сопутствующих повреждений в ургентной обстановке должна быть непродолжительной, но тщательной и точной с использованием компьютерной томографии и ультразвукового сканирования.
2. Последовательное восстановление поврежденных структур, восстановление правильных анатомических соотношений элементов костного остова и связочного аппарата;
3. Стабильная фиксация отломков.

В результате реализации такого подхода получены хорошие результаты в 88%, и удовлетворительные в 12% случаев.

Всем больным на фоне проводимых неотложных лечебных мероприятий: инфузионной противошоковой терапии, проводилось обследование больных.

Проводили обзорную рентгенографию таза в переднезадней и косой каудальной проекциях и аксиальную компьютерную томографию, которая позволяет исследовать крестец, крестцово-подвздомные суставы, вертлужные впадины, симфиз, внутритазовые органы, не прибегая к специальным укладкам и травматичным поворотам туловища и таза. При определении показаний к операции учитывались факторы: возраст и общее состояние больного, смещение костных отломков, степень повреждения сочленений таза, характер сопутствующих повреждений конечностей и внутренних органов. Предпочтение отдавалось оперативному методу лечения, это объясняется:

1. при переломах костей таза сосудистые повреждения составляют 15% от всех переломов костей таза, при этом следует расценивать внутреннее кровотечение как продолжающееся, летальность же составляет от 30 до 50% случаев из-за крайне тяжелой кровопотери;
2. высокой инвалидностью (55%) при консервативном лечении и невозможностью идеальной репозиции отломков и удержания их в правильном положении на весь период лечения при использовании скелетного вытяжения, при котором необходимо вынужденное положение в постели, способствующее развитию тромбоэмболических, септических осложнений, контрактур суставов, атрофии мышц нижних конечностей.

Кроме того, недостатком консервативного метода лечения является вынужденное пребывание больного в постели, что затрудняет уход за больным и делает невозможным выполнение религиозных обрядов коренного населения. Оперативный метод лечения показал ряд преимуществ перед консервативным - это достоверно полное удаление внутрисуставной гемотомы и мелких костных отломков, иссечение размозженных тканей, тщательный гемостаз, идеальная репозиция костных фрагментов с обеспечением точного, прочного и плотного их сопоставления с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, снижение степени тяжести локальных гемодинамических нарушений в зоне повреждения и риска возникновения невритов, - а всё это, в целом, обеспечивает сокращение сроков лечения и первичное сращение костной ткани в области перелома, минуя фиброзную и хрящевую стадии репаративного процесса.

В экстренном порядке оперированно 22 больных с нестабильными переломами таза. Из них: полифокальные переломы переднего и заднего отделов тазового кольца (типа Мальгеня и Нидерля) - 7 больных; оскольчатые переломы со смещением подвздошной кости + разрыв лонного сочленения - 6 больных; перелом боковых масс крестца с разрывом крестцово-подвздошного сочленения + перелом переднего полукольца + разрыв симфиза - 5 больных. Оскольчатый перелом вертлужной впадины с центральным вывихом бедра - 4 больных. Для стабильной фиксации отломков у 8 больных использовался стержневой аппарат. В остальных случаях использовались специальные пластины, многоплосткостной регулируемой конструкции. При фиксации крестцово-подвздошного сочленения и боковых масс крестца использовались 2-3 спонгиозных винта, которые вводят в тела 1 и 2 крестцовых позвонков. Чтобы избежать повреждений сосудов и нервных корешков, направление шурупов должно быть перпендикулярно поверхности подвздошной кости. Концы шурупов, длиной 45-60 мм должны достигать только кортикальной пластинки передней поверхности крестца. Продолжительность стационарного лечения составляла от 2 до 4 недель. У всех пострадавших наступила консолидация переломов, с восстановлением конфигурации тазового кольца. Только у 3 больных отмечались боли при длительной ходьбе и физической нагрузке. Таким образом, перспектива улучшения результата лечения больных с повреждением таза связана с:

1. проведением адекватной инфузионной терапии;
2. обследованием больного с использованием многопроекционной рентгенографии и компьютерной томографии таза, что позволяет выбрать правильную тактику лечения;
3. оперативным лечением в экстренном порядке в первые сутки после поступления пострадавшего путём открытой репозиции и внутренней фиксации пластинами и шурупами специальной конструкции или использованием аппарата внешней фиксации.

Стабильный синтез костей таза позволяет активно вести больного без дополнительной внешней иммобилизации, облегчает уход за больным, предотвращает развитие тяжелых посттравматических деформаций таза и способствует раннему восстановлению трудоспособности.