ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИНЦИПОВ АО ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Зубиков В.С.
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
Проблема хирургического лечения последствий переломов костей конечностей (псевдартрозов, несросшихся и неправильно сросшихся переломов) всегда рассматривалось с двух принципиальных позиций. Во первых, какие хирургические действия необходимо применить к псевдартрозу или несросшемуся перелому для того, чтобы активизировать регенеративные способности кости и получить сращение (резекция концов отломков, вскрытие каналов, декортикация, создание "замков", костная пластика и проч.). Во вторых, какие средства следует использовать для фиксации отломков костей.
Самодостаточность всех известных хирургических методик лечения последствий переломов костей с нарушенным процессом консолидации без создания стабильной внутренней или внешней фиксации отломков давно подвергнута сомнению, так как ношение гипсовой повязки в течение длительного времени не оставляло больному никаких шансов на сохранение двигательной функции оперированной конечности. В то же время, только лишь стабильная фиксация костных отломков в условиях нарушенного процесса консолидации, при наличии грубых анатомических и структурных изменений кости, краевых костных дефектов далеко не всегда способна привести к положительному результату.
На наш взгляд, для решения данной проблемы необходимо сочетать рациональные оперативные методики со стабильно-функциональным остеосинтезом, оптимизируя хирургические технологии в соответствии с характером и степенью анатомических и структурных изменений кости и конечности вцелом.
В настоящее время мы располагаем опытом более, чем 1 000 клинических наблюдений за больными с последствиями переломов костей конечностей, оперированными с использованием стабильно-функционального остеосинтеза по системе "АО"в течение последних 32 лет. При этом использовались как оригинальные имплантаты швейцарского производства, так и их аналоги чешского и отечественного производсва ("Poldi", "BEZNOSKA", "МОНИКИ-Энергия", "Остеомед"). Нами проанализированы результаты 927 операций у 888 пациентов с последствиями переломов костей конечностей, находившихся под нашим наблюдением за период с 1973 по 1998 годы При последствиях полисегментарных повреждений костей (для удобства оценки результатов) каждая операция регистрировалась как отдельное клиническое наблюдение.
Подвергнутый анализу клинический материал включал больных с псевдартрозами, застарелыми, несросшимися и неправильно сросшимися переломами длинных костей верхних и нижних конечностей, коротких костей кисти (пястные кости и основные фаланги пальцев) и ключицы. На бедренной кости выполнено 324 операции (35,0 %), на большеберцовой - 214 (23,1 %), на плечевой кости - 140 (15,1 %), на костях предплечья - 178 операций (19,2 %), на коротких костях кисти - 37 (4,0 %), на ключице - 34 (3,6 %).
Наиболее часто, в 392 случаях у больных имел место псевдартроз, что составило 42,3 % от общего количества клинических наблюдений, несросшиеся переломы с давностью травмы от 3-х месяцев и больше отмечены в 348 случаях (26,7 %), неправильно сросшиеся переломы - в 165 наблюдениях (17,8 %), застарелые переломы с прогнозируемым несращением или неправильной консолидацией - в 122 наблюдениях (13,2 %).
Необходимо отметить что в 161 случае (17,4 %) операции носили ревизионный характер, так как больные, зачастую неоднократно, были оперированы ранее в других лечебных учреждениях.
Основными моментами, определяющими применение той или иной хирургической технологии и вида накостного остеосинтеза при последствиях переломов, считали: 1) наличие или отсутствие контакта между отломками, характер и величину смещения; 2) выраженность остеопороза, особенно в метафизарных отделах кости; 3) васкуляризация концов отломков, определяемая по косвенным признакам (остеосклероз, спонгизация); 4) наличие или отсутствие периостальной костной мозоли; 5) наличие атрофии и заострения концов отломков, костных выколов, дефектов; 6) наличие патологической подвижности и ее амплитуды; 7) наличие стойкой угловой деформации и укорочения. Из совокупности перечисленных моментов складывалась ситуация, которая определяла методику оперативного вмешательства. В соответствии с принципами АО применяли различные способы стабилизации костных отломков: компрессионный остеосинтез с помощью съемного коаптора (контрактора) или "динамическую компрессию" за счет эксцентричного введения винтов в овальные отверстия пластин; нейтрализующую фиксацию со встречно-боковой компрессией тянущими винтами; значительно реже - шинирующий "мостовидный" остеосинтез. При возможности сочетали различные способы компрессии, повышая таким образом надежность остеосинтеза. Однако при лечении последствий переломов методики остеосинтеза также имели ряд особенностей.
При псевдартрозах или несросшихся переломах с наличием контакта между отломками при отсутствии стойкой угловой деформации использовали наиболее щадящую методику оперативного вмешательства. Обнажение кости осуществляли только на стороне прилегания пластины. Декортикацию не выполняли, так как фиксированный на концах отломков периост в определенной мере обеспечивал их васкуляризацию и, будучи отделенным, на длительное время терял эту функцию. При наличии плотной фиброзной спайки между концами отломков и ограниченной их подвижности фиброзная ткань не удалялась. Слегка выгнутую пластину укладывали на кость, фиксировали винтами на одном из отломков и натягивали за свободный конец съемным коаптором, фиксированным на другом отломке винтом. Отломки компрессировались с учетом сохранения правильной оси костного сегмента.
При подвижном псевдартрозе гипертрофического или нормотрофического типа с отсутствием контакта или недостаточным контактом отломков основной задачей считали адаптацию концов отломков с обеспечением достаточного их контакта и последующего остеосинтеза при минимальной сопутствующей деваскуляризации. Существенную роль играла щадящая техника оперативного доступа и репозиции. Для укрепления фиксатора также обнажали лишь небольшой участок костного периметра, соответствующий ширине самой пластины. Выделение концов отломков при их репозиции осуществляли способом щадящей периостальной декортикации, избыточную костную мозоль удаляли только в зоне будущего ложа пластины. Декортикацию рассматривали как отделение костной мозоли или гипертрофированного периоста, сохраняющее их связи с окружающими тканями и, следовательно, васкуляризацию. Глубину отсечения костной мозоли определяли по ширине ближайшего интактного участка кости, так, чтобы обработанный конец отломка не был тоньше "здоровой" кости. При обработке концов отломков для торцевого упора старались удалять минимальное количество костной ткани, не пытаясь вскрыть костно-мозговые каналы и удалить так называемые "замыкательные пластинки". Костная ткань концов отломков зачастую была подвергнута декомпактизации (спонгизации), однородна по своей структуре на всей площади торца и хорошо кровоточила. Вскрытие костно-мозговых каналов в этих ситуациях могло привести лишь к уменьшению площади контакта отломков. После выполненного компрессионного остеосинтеза пластиной отсеченную костную мозоль, сохраняющая связь с окружающими тканями, укладывали к зоне контакта отломков, она являлась хорошим пластическим материалом и дополнительным источником реваскуляризации концов отломков. Стабилизацию отломков выполняли, применяя остеосинтез с аксиалньой компресиией съемным коаптором.
При упруго-подвижном псевдартрозе с угловой деформацией кости щадящую оперативную методику сочетали с инструментальной коррекцией угловой деформации кости. Условием применения подобной методики являлась возможность укрепления пластины на выпуклой стороне деформированной кости, при этом одно из крайних положений упругой патологической подвижности должно быть близким к правильной оси кости. После фиксации пластины винтами на одном из отломков ее за свободный конец натягивали съемным шарнирным коаптором, фиксированном винтом на другом отломке. В результате тяги коаптора свободный конец пластины приближался к кости, угловая деформация корригировалась. Преодолевая сопротивление упругих деформирующих сил, пластина приобретала напряжение растяжения. В результате остеосинтеза получали взаимоуравновешенную упруго-напряженную систему, в которой силы настяжения рубцовых тканей и ретрагированных мышц, деформирующие кость, уравновешивались силами растяжения пластины при восстановленной правильной оси костного сегмента. То есть, возникала ситуация, отвечающая требованиям стабильно-функционального остеосинтеза.
При минимальной качательной подвижности отломков или ее отсутствии в условиях стойкой угловой деформации кости (тугой гипертрофический псевдартроз или неправильно сросшийся перелом) применяли хирургическую методику создания упругой подвижности между отломками без полного их разделения. При этом выполняли так называемую "неполную" остеотомию в зоне тугого псевдартроза или неправильного сращения. При этом выполняли декортикацию зоны псевдартроза или неправильного сращения, ориентируясь на ширину интактных участков кости (по описанной выше методике). Следующим этапом производили "неполную" клиновидную остеотомию примерно на 3/4 костного поперечника (учитывая объем костной мозоли) с основанием клина на вершине деформации. Остающуюся костная ткань, являющуюся участком гипертрофированной костной мозоли, надламывали и, таким образом, создавали упругую подвижность между отломками, позволяющую скорригировать деформацию "втугую". С помощью натягивания пластины коаптором за свободный конец создавали напряженную систему, в которой деформирующие силы уравновешивались силами растяжения пластины. Отсеченные участки костной мозоли, сохранившие связь с мягкими тканями, укладывались к зоне остеотомии, обеспечивая после приращения дополнительную реваскуляризацию концов отломков.
При наличии тугого псевдартроза, обазовавшегося после косого перелома, хиругическую методику не меняли. Клиновидную остеотомию для коррекции угловой деформации выполняли в поперечном направлении.
Неправильно сросшиесяся переломы при наличии существенного укорочения оперировали, используя методики косой корригирующей остеотомии и остеосинтеза с дистрагиракцией отломков шарнирным коаптором из набора "МОНИКИ-Энергия". Пластину укрепляли винтами на одном из отломков и осуществляли дистракцию кости шарнирным коаптором, укрепленным на другом отломке, с упором его плеча в свободный конец пластины. В зависимости от величины угловой деформации в зоне остеотомии удаляли небольшой костный клин, который использовали как пластический материал с противоположной стороны. Остеосинтез выполняли по принципу нейтрализующей фиксации со встречно-боковой компресиией тянущими винтами.
При атрофических псевдартрозах или дефектах кости использовали две различные методики: резекцию концов отломков с укорочением кости; адаптацию отломков при ограниченном контакте со свободной костной аутопластикой дефекта. Первую методику применяли преимущественно на однокостных сегментах (плечо, бедро), так как укорочение кости, с точки зрения нарушения функции, меньше всего отражается на плече, а укорочение бедра может в последующем быть компенсировано удлинением голени по Илизарову.. В ходе оперативного вмешательства концы отломков выделяли только в пределах их возможной резекции. Межотломковую рубцовую ткань удаляли лишь в той мере, в которой она препятствовала костному контакту. Для адаптации отломков избегали выполнения каких либо традиционных "замков", так как это вело к необоснованной потере костной ткани. Стабилизацию отломков осуществляли за счет аксиальной компрессии. Вторую методику использовали, стараясь избежать укорочения кости. Для этого истонченные (или дефектные) концы отломков адаптировали конц-в-конец после незначительной резекции или без нее и фиксировали шинирующей пластиной с прочным укреплением ее на интактных участках кости. Из образовавшейся зоны краевого костного дефекта удалялись рубцовые ткани, и она заполнялась свободными костными аутотрансплантатами из гребня и крыла подвздошной кости. При пластике уплотненной костной стружкой образовывался так называемый "мостовидный остеосинтез". В случае использования монолитного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости его дополнительно фиксировали к пластине, создавая нейтрализующий остеосинтез со встречно-боковой компрессией отломков винтами.
Остеопороз, возникающий в сроки свыше 3-х недель после травмы, сохранялся в течение всего периода существования перелома, прогрессируя при формировании псевдартроза, и не исчезал при неправильном сращении за счет сохраняющейся гипофункции конечности. Остеопороз существенно снижал механическую прочность костной ткани, заставляя вносить коррективы в технологию остеосинтеза. Особенно сильно развивающийся остеопороз влиял на механическую прочность костной ткани метафизов при последствиях околосуставных переломов. Более прочного остеосинтеза в условиях остеопороза достигали использованием большей по длине пластины с увеличением количества крепежных винтов на 1-2 на каждом отломке по сравнению с операцией на "свежем" переломе. В случае выраженного метафизарного остеопороза при последствиях метафизарных и метадиафизарных переломов для укрепления короткого костного отломка предпочитали использовать углообразные пластины с клинком, фиксация которого в порозной губчатой кости метафиза представлялась более прочной, чем фиксация специальных винтов.
Таким образом, достижение стабильной фиксации костных отломков с одновременным созданием условий для их консолидации в каждом конкретном случае достигалось за счет применения оптимальной хирургической технологии и адаптированного способа накостного остеосинтеза. Раннее функциональное ведение оперированных больных с отказом от гипсовой иммобилизации более, чем в 98% наблюдений позволило (наряду с консолидацией кости) в большинстве случаев добиться восстановления или существенного улучшения двигательной функции конечности.
Эффективность применения метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза при последствиях переломов оценивали по сегментам, определяя отношение положительных результатов к общему количеству наблюдений в каждой из групп. Так, остеосинтез бедренной кости в конечном итоге позволил получить 96,6 % положительных результатов, большеберцовой кости - 96,7%, плеча - 96,4%, костей предплечья - 97,2%, коротких костей кисти - 94,6 %, ключицы -100 %.