ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

М.Н.Полляк, Е.В.Рейно, Е.Б.Трифонова

ГФУН УНИИТО МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

Цель работы - повышение эффективности лечения больных после эндопротезирования крупных суставов за счет определения на дооперационном уровне степени риска развития венозных тромбозов и разработка адекватной схемы их профилактики.

1. пациентов после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов были разделены на 2 группы по 20 человек. Первой группе для профилактики тромбоэмболических осложнений применяли "Клексан" (эноксапарин натрия) по 40 мг в сутки в течение 35 дней после операции. Пациентам второй группы вводили нефракционированный гепарин по 5 тыс. ед. за 2 часа до операции и далее по 10-15 тыс. ед. в сутки. С 11 суток использовались непрямые антикоагулянты (синкумар, фенилин) в профилактических дозировках. У всех больных использовали эластическую компрессию нижних конечностей в сочетании с ранней активизацией пациентов. Средний возраст больных - 51 год; 67,5% составляли женщины.

В I группе 11 пациентов имели дополнительные факторы риска развития венозных тромбозов. На протяжении всего исследования выраженный отек оперированной конечности наблюдали у одного пациента с хронической венозной недостаточностью. В остальных случаях умеренный отек имел место в течение первых 10 суток после операции, клинические признаки острого венозного тромбоза отсутствовали. Во II группе дополнительные факторы риска имелись у 6 больных. У всех 5 пациентов с хронической венозной недостаточностью выраженный отек оперированной конечности сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. У 2-х из них был установлен диагноз острого илеофеморального тромбоза. В остальных случаях умеренно выраженный отек конечности сохранялся до 10 суток после операции. Геморрагических осложнений не наблюдалось.

Всем больным проводился контроль гемостатического гомеостаза: общий анализ крови, анализ гемостазиограммы и иммуноферментное определение в плазме крови Д-димера. До операции все показатели находились в пределах нормы и не имели достоверных различий между группами, которые выявлены в послеоперационном периоде. У больных I группы мы наблюдали достоверное снижение показателей АЧТВ до 90 % от нормального с последующей нормализацией к 35 суткам, в то время как у больных II группы выявлены противоположные изменения - тенденция к увеличению показателей АЧТВ с 25 суток и превышение нормальных показателей на 10 % к концу наблюдения. Количество тромбоцитов не претерпело существенных изменений, но их агрегационная способность достоверно выше у пациентов, принимавших гепарин, даже к 35 суткам исходный уровень не был достигнут.

Обнаруженная нами гиперфибриногенемия характеризует не только изменения коагуляционного гемостаза, но и острофазовую реакцию. Наиболее значительно этот показатель повышен у пациентов, имевших дополнительные факторы риска. К концу периода наблюдения уровень фибриногена плазмы соответствовал нормальному во всех исследуемых группах.

Особый интерес представляет анализ динамики концентрации Д-димера плазмы: повышение до 640 % от нормы мы наблюдали на 9-е сутки после операции в обеих группах у пациентов с дополнительными факторами риска. К 35 суткам после операции ни в одной из групп этот показатель не вернулся к исходному уровню, но у пациентов, получавших клексан, он снизился до 440 % от нормы, а у лиц, получавших гепарин, он оставался высоким, до 600 %, что может служить неблагоприятным прогностическим признаком.

Проведенное исследование показало преимущества клексана, в особенности у больных, имеющих дополнительные факторы риска, что проявляется в нормализации всех определяемых нами гемостазиологических параметров. Ключевыми сроками исследования являются: 9, 15 и 35 сутки после операции, а к наиболее информативным показателям относятся Д-димер, АЧТВ, ПТИ и фибриноген.