ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ СТОПЫ
Кузбасский НИИ травматологии и реабилитации Новокузнецкого ГИДУВа, г. Прокопьевск, Россия
В данном сообщении рассматривается группа болевых синдромов стопы, связанных с травматическим поражением нервов на стопе и в области голеностопного сустава. Поражения нервов при травме стопы встречаются значительно чаще, чем принято думать. Это легко проверяется методом электронейрографии, которая в абсолютном большинстве случаев показывает нарушение проводимости по нервам при травмах стопы и их последствиях.
При травме происходит ушиб, сдавление или растяжение нерва. В последующем развивается рубцовый процесс как в окружающих нервы тканях, так и непосредственно внутри нервов. К моменту восстановления нервной проводимости развиваются необратимые нейродистрофические изменения в тканях стопы (синдром Зудека), что, на наш взгляд, является причиной неудовлетворительных результатов лечения последствий травм стопы. Обычно нервы сдавливаются в узких местах, которые называют каналами или туннелями.
Наиболее часто возникает синдром тарзального канала. При нем происходит компрессия большеберцового нерва и его ветвей под поддерживающей связкой сухожилий сгибателей стопы и отводящей мышцей I пальца стопы. Заметно реже отмечается синдром тарзального канала, при котором сдавливается глубокий малоберцовый нерв под поддерживающей связкой сухожилий разгибателей стопы. После переломов пяточной кости нередко возникает поражение икроножного нерва и его ветвей - посттравматическая невралгия икроножного нерва. Иногда происходят компрессии общепальцевых подошвенных нервов под межплюсневыми связками стопы, которые проявляются как метатарзалгии.
Для лечения болевых синдромов стопы большинство авторов рекомендует консервативное лечение, а при неэффективности его оперативное. Чаще всего применяются блокады кортикостероидов, физиолечение, ЛФК. При операциях рассекаются связки, образующие туннели, проводится невролиз. Исходя из своего опыта, мы считаем, что посттравматические болевые синдромы стопы должны лечиться, как правило, оперативно, за исключением легких клинических случаев. Критериями для отбора больных на операцию являются наличие сильных болей, особенно по ночам, и значительные электронейрографические изменения типа удлинения латентного времени проводимости по нерву и уменьшения амплитуды М-ответа более чем на 50%. Клиника посттравматической невралгии икроножного нерва и метатарзалгии чаще всего бывает легкой, поэтому они обычно лечатся консервативными методами.
При операциях мы не ограничиваемся только рассечением связок соответствующих каналов, но обязательно проводим невролиз и эндоневролиз. В комплекс восстановительного лечения как после операции, так и без нее мы обязательно включаем мануальную терапию, о которой имеются только единичные литературные сообщения. Без мануальной терапии невозможно осуществить устранение блокировок и контрактур суставов среднего отдела стопы. При реабилитации также обязательны ЛФК и физиолечение, особенно электростимуляции коротких мышц стопы.
Нами пролечено 84 больных с посттравматическими болевыми синдромами стоп (43 - синдром тарзального канала,13 - синдром переднего тарзального канала, 7 - невралгия икроножного нерва, 4 - метатарзалгии, 17 - сочетания различным синдромов). Из них оперировано 50 человек. Среди оперированных у 48 человек получены хорошие и удовлетворительные исходы. Из 34 неоперированных у 31 достигнуты удовлетворительные результаты. Курс лечения включал блокады кортикостероидов, физиолечение (ультразвук с гидрокортизоном, электростимуляции).
В связи с тем, что по литературным данным количество неудовлетворительных исходов лечения посттравматических болевых синдромов стопы достигает 22-30% мы можем рекомендовать нашу схему лечения к широкому применению.