ОСТЕОСИНТЕЗ МЕДИАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА ПО МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКЕ КЮНЧЕРА. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
М.Я. Баскевич, Д.Н. Сенчук, И.Н. Катренко
Тюменская государственная медицинская академия, ГКБ N 2 г.Тюмень, Россия
С 70-х годов в Тюмени стал применяться остеосинтез медиальных переломов по Кюнчеру (М.Я. Баскевич). Гвоздь вводится из диафиза под углом 140-150 к последнему, располагается на дуге Адамса и фиксируется шурупом. По этой методике было оперировано 52 больных, в том числе 37- старше 60 лет. Преобладали субкапитальные переломы II-III типа по Паувелсу. У 5 больных между 2-м и 4-м месяцами наблюдался перелом шурупа, фиксирующего гвоздь; перелом протекал бессимптомно. Сращение наступило у всех больных. У больной 63 лет с переломом типа Паувелс-III, выраженным остеопорозом, возникла перфорация головки с внедрением гвоздя в крышу вертлужной впадины, укорочением конечности на 3 см и замедленной консолидацией.
Механизм перфорации головки гвоздем, так же, как и перелом шурупа, фиксирующего гвоздь, можно объяснить преобладающим действием продольной силы, стремящейся вытолкнуть гвоздь. Как показывают векторный анализ и расчеты, в момент одноопорного стояния при переломах III типа по Паувелсу (угол с горизонталью 70 градусов) эта сила достигает 160-190 кг. В шурупе, фиксирующем гвоздь, под действием этой силы возникают напряжения срезывания, равные 648-1524 кг/см2, что приближается к пределу текучести [1880 кг/см2]. С другой стороны, в губчатой кости головки над верхним концом гвоздя возникают напряжения сминания, равные 12,3-28,7 кг/см2. Для губчатой кости головки бедра в возрастной группе старше 60-70 лет эти напряжения близки к пределу (17,0-70,0 кг/см2). У молодых больных перфорации головки гвоздем в процессе ходьбы с опорой на оперированную конечность не наблюдалось. Вместе с тем, именно в этой группе отмечены переломы шурупа, фиксирующего гвоздь. На основании проведенного анализа нами усовершенствована методика Кюнчера. Диаметр шурупа, фиксирующего гвоздь, увеличен с 2,5 до 4,5 мм. При этом несущая способность шурупов возросла более чем в 5 раз. Отверстию для шурупа в хвостовом конце гвоздя придана овальная форма, чем обеспечивается возможность небольших перемещений гвоздя вдоль шурупа-запора. В других случаях отверстие на хвостовом конце гвоздя оформляется в виде паза, через который вводим два шурупа-запора под небольшим углом друг к другу. Через просвет гвоздя после его пробивания в окончательное положение вводим предварительно изогнутый четырехгранный стержень, который входит в головку под углом к гвоздю, образуя с ним подобие двурогой вилки. При этом площадь опоры головки на верхушечный конец конструкции возрастает, соответственно уменьшаются напряжения сминания. Одновременно повышается ротационная стабильность.
Из 48 больных, оперированных по усовершенствованной методике, перелом шурупа-запора наблюдался лишь у одного.
Наряду с фиксацией по Кюнчеру, при медиальных переломах в травматологических отделениях г. Тюмени применяются и другие методы: закрытый остеосинтез трехлопастным гвоздем (87 больных); трехлопастным гвоздем с диафизарной накладкой (6); либо с компрессирующими шурупами (7); пучком спиц (39), тотальное эндопротезирование (17).
В целом, при остеосинтезе по Кюнчеру у 100 больных осложнения и технические ошибки наблюдались у 22 (22%). Средние сроки нетрудоспособности у работавших до травмы (21 больной) составили 141 ( 5,2 дня. Отдаленные результаты в сроки от 1 до 3 лет изучены у 80. У 8 больных (10,4%) результат оценен как неудовлетворительный (ложный сустав - 3, асептический некроз - 5). После остеосинтеза трехлопастным гвоздем (87 больных) частота осложнений была почти вдвое большей, чем при фиксации по Кюнчеру (40,2%) Средняяя продолжительность нетрудоспособности у 19 больных, работавших до травмы - 182,0 +/- 7,2 дня. Неудовлетворительные исходы отмечены у 23,8% больных. После фиксации спицами (39 больных) осложнения составили 53,8%. Неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались у 36,1% больных. Тотальное эндопротезирование (17 больных) осложнилось инфекцией мягких тканей у 2 пациентов (11,7%), нестабильностью фиксации протеза - у 2 (11,7%).
Сравнение результатов позволяет оценить остеосинтез по Кюнчеру в нашей модификации как малотравматичный, простой для выполнения под рентгенографическим контролем и высокоэффективный метод.