НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ ТРАВМЕ И КРОВОПОТЕРЕ В ГЕРИАТРИИ

О.Н.Савельев

Центр медицины катастроф, Екатеринбург, Россия

В ортопедо-травматологической практике вопросы трансфузиологии в гериатрии ещё окончательно не решены. Подтверждением этому является отсутствие единого теоретического подхода к инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) и практических алгоритмов её проведения у больных и пострадавших пожилого и старческого возраста. Основная причина возникающих сложностей и неясностей в обеспечении адекватной ИТТ связана не только с возрастными особенностями гомеостаза, но и с проблематичностью оценки состояния гериатрических пациентов, когда фактический возраст не коррелирует с тяжестью имеющихся на момент осмотра и начало лечения нарушений функций жизненно-важных органов и систем.

На основании собственного опыта лечения 117 гериатрических пациентов, которым нами были выполнены оперативные реанимационно-анестезиологические пособия в клиниках Кировского НИИ гематологии и переливания крови, Уральского НИИ травматологии и ортопедии, ЦГКБ N 23 г.Екатеринбурга, в районных ЛПУ Свердловской области по линии санитарной авиации. Приведем ряд практических рекомендаций проведения ИТТ при острой травме и кровопотере с точки зрения патофизиологических изменений, присущих лицам пожилого и старческого возраста.

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев у этой группы пострадавших имеется полиорганная сопутствующая патология, создающая ситуацию риска при проведении интенсивной ИТТ в экстренных условиях (О.Н.Савельев, 1996). В пожилом и старческом возрасте снижена резистентность организма к гипоксии, имеется дефицит общего содержания воды за счет уменьшения ее интрацеллюлярного подсектора ("хроническая" гиповолемия), что при остром снижении ОЦК травматического генеза позволяет отнести этих больных к группе особо высокого риска. С возрастом снижается способность сосудов к вазоконстрикции, а именно эта защитно-приспособительная реакция, направленная на поддержание АД на надкритическом уровне, имеет крайне важное значение при травме и при кровопотере. Более того, характерные для лиц пожилого и старческого возраста сниженные показатели сократительной функции миокарда и сердечного выброса, быстро истощаясь, не могут компенсаторно поддерживать при гипоксии потребности тканей и органов в кислороде. Так как исходный основной обмен у этой группы пострадавших снижен, то свойственные тяжелой травме с кровопотерей гиповолемия, гипотензия и гипоксия способствуют молниеносному развитию декомпенсированной формы метаболического ацидоза, что в еще большей степени угнетает сократительную функцию миокарда, снижает сосудистый тонус, сердечный выброс, доставку и потребление организмом кислорода.

Исходя из этого, у гериатрических больных и пострадавших при острой травме и кровопотере проведение ИТТ должно быть начато незамедлительно и в обязательном порядке включать:

1. Трансфузии свежезамороженной плазмы как для коррекции онкотического давления крови, сниженного в результате потери белков при кровотечении и исходно присущей гериатрическим пациентам гипопротеинемии, так и для профилактики развития ДВС-синдрома. При этом уровень содержания белка в плазме крови должен быть выше 50 - 60 г/л (критический уровень - 40 г/л).
2. Трансфузии эритроцитарной массы (взвеси) для поддержания более высоких, чем при компенсации кровопотери у пострадавших молодого и среднего возраста, показателей крови, а именно, гематокритного показателя не менее 35 %, содержания гемоглобина - 100-105 г/л, числа эритроцитов - 3,2 -3,5 х 1012 /л , в силу того, что функциональные возможности кроветворных органов у гериатрических пациентов резко снижены, а чувствительность к дефициту кислорода очень высока (О.Н.Савельев, 2001).
3. Инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. Из коллоидных плазмозаменителей предпочтение нужно отдать 5 % раствору альбумина, препаратам желатина, гидрооксиэтилированного крахмала. По возможности, следует избегать значительных инфузий стандартных (6 % и 10 %) растворов декстрана, учитывая их отрицательное влияние на сократительную способность миокарда при массивной и тяжелой кровопотери, что на фоне исходно сниженной сократимости сердечной мышцы, может привести к развитию острой сердечной недостаточности (О.Н.Савельев, 1985). В связи с тем, что у пациентов пожилого и старческого возраста имеются диффузные дистрофические изменения в почках, избыточное введение препаратов декстрана на фоне сниженной фильтрационной и выделительной функции почек чревато опасностью развития феномена "декстрановой" почки, иными словами, развития анурии, связанной с резким повышением вязкости мочи на уровне расширенных и атрофированных с возрастом канальцев ( О.Н.Савельев, С.М.Кутепов, 1996). Априори ясно, что одним из выходов из этого положения является уменьшение концентрации декстрана в стандартном растворе, например, до 3 % (О.Н.Савельев, 1980-1981; U.Shott.et.al.,1985) или до 4% (Б.Е.Мовшев, 1991). В своей практике даже при лечении травматичесого шока и массивной кровопотери у гериатрических пациентов (ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, оперативные вмешательства при сочетанной травме и др.) одномоментно мы не переливали более 0,7-0,8 г/кг массы тела стандартных растворов декстрана. Из кристаллоидов следует отдать предпочтение сбалансированным по ионному составу к плазме крови солевым растворам, содержащим фармакологически активные средства, такие как глюкоза, аскорбат, фумарат, лактат и др. (В.А.Журавлев, О.Н.Савельев, 1994). Учитывая возрастные нарушения электролитного обмена, в частности гипонатриемию, а также потери иона натрия в связи с травмой и отложением его на коллагене операционной раны, инфузии растворов хлорида натрия (изотонических, "маточных" и др.) являются необходимыми.

Наряду с традиционными инфузионно-трансфузионными средами целесообразным является включение в программу ИТТ у гериатрических пациентов разрешенных в настоящее время к клиническому применению эмульсий перфторуглеродных соединений ( ПФС), обладающих не только газотранспортной, но и противоишемической, иммуномодулирующей и регенеративной функциями, как правило, в следующем соотношении - компоненты крови : кристаллоиды : коллоиды : ПФС = 1 : 3 : 1 : 1 (О.Н.Савельев, Ю.В.Зиновьев, 1987; П.Г.Распутин,2000).

Нужно отметить, что у гериатрических больных и пострадавших форсированное переливание плазмозаменителей с целью создания волемического "подпора" для стабилизации гемодинамики крайне опасно, так как в ответ на быструю неконтролируемую гемодилюцию развивается атония капилляров, нарушается насыщение крови кислородом и его транспорт, а учитывая ограниченные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, реальным является развитие отека легких. Поэтому, при проведении ИТТ единственно правильным следует считать соблюдение принципа нормоволемии или умеренной гиперволемии.

Таким образом, построение программы полноценной ИТТ в гериатрической травмотологии и ортопедии должно основываться на общих возрастных патофизиологических изменениях функционирующих систем, проводиться в экстренной ситуации индивидуально с дифференцированным подходом к выбору инфузионно - трансфузионных средств и учетом особенностей их действия на организм в целом. При острой травме и кровопотере у больных и пострадавших пожилого и старческого возраста корригирующую ИТТ необходимо осуществлять в строгом соответствии с главным тезисом клинической трансфузиологии: перегрузка циркуляции за счет увеличения темпа инфузии или необоснованно большого объема переливаемых инфузионно-трансфузионных средств так же опасна, как и гиповолемия.